Узлы щитовидной железы являются наиболее
часто встречающимся видом патологии этого
органа. По современным данным, при ультразвуковом
исследовании у 30-67% жителей России в
ткани щитовидной железы могут быть выявлены
узлы. В подавляющем большинстве случаев
(95%) узлы щитовидной железы являются
доброкачественными, и только у 5% пациентов
они представляют собой злокачественные
опухоли, т.е. рак.
В настоящее время наукой четко доказано,
что доброкачественные узлы не могут "перерождаться"
в рак (малигнизироваться). Существующие
до сих пор в некоторых клиниках представления
о том, что любой узел щитовидной железы
следует в обязательном порядке удалять,
чтобы не допустить развития в нем рака,
давно уже признаны ошибочными. Удаление
всех без исключения доброкачественных
узлов щитовидной железы (некоторые врачи
рекомендуют и такое!) приведет лишь к
тому, что половина населения нашей страны
перенесет операцию и будет иметь шов на
шее… к счастью, подобная перспектива является
нереальной - даже если бы подобные операции
были бы необходимы, ни в одной стране
мира нет достаточного количества эндокринных
хирургов и средств в системе здравоохранения,
чтобы выполнить такой "эксперимент".
Для определения характера узла щитовидной
железы (доброкачественный он или злокачественный)
используется тонкоигольная биопсия. Этот
вид исследования показан всем пациентам,
имеющим узлы щитовидной железы размером
1 см или более, а также в ряде случаев
и пациентам с узлами меньшего размера
(если у пациента есть родственники с раком
щитовидной железы, либо если пациент подвергался
в течение жизни воздействию радиации).
Пациенты с узлами до 1 см в подавляющем
большинстве случаев в лечении не нуждаются
- им рекомендуется ежегодно (т.е. 1 раз
в год, не чаще!) проводить УЗИ щитовидной
железы для того, чтобы контролировать
процесс изменения размеров узла.
Важно отметить, что без проведения тонкоигольной
биопсии качественное лечение пациента
в наше время невозможно. Это выглядит
совершенно логичным: как мы можем определять
тактику лечения пациента, если мы не знаем,
с чем имеем дело - с безобидным доброкачественным
узлом или с раком щитовидной железы? Только
тонкоигольная биопсия позволяет четко
определить характер узла и дать пациенту
грамотные рекомендации. К сожалению, до
сих пор нередко приходится встречаться
с пациентами, которым врачи проводили
массу исследований - УЗИ, сканирование,
компьютерную томографию, гормональные
исследования - словом все, что только
может предложить современная медицина,
а про тонкоигольную биопсию "забыли".
Результатом подобного подхода являются
пропущенные случаи рака,
либо рекомендации оперироваться даже пациентам
с узлами щитовидной железы, не несущими опасности для жизни.
При подтверждении с помощью биопсии коллоидного
(т.е. доброкачественного) характера узла
врач должен решить, следует ли лечить
пациента. В настоящее время не существует
медикаментозных средств, которые бы позволяли
уменьшить размер узла. Длительно использовавшаяся
эндокринологами терапия тироксином сейчас
признана не только неэффективной, но и
зачастую опасной. Хирургическое лечение
в российских условиях является практически
единственным методом лечения пациентов
с узлами щитовидной железы. Широко использующаяся
за рубежом терапия радиоактивным йодом,
несмотря на свою эффективность, в нашей
стране применяется очень ограниченно -
у нас отсутствует достаточное количество
центров, способных проводить подобное
лечение.
Пациенты с коллоидными узлами щитовидной
железы не требуют никакого лечения, если
узлы не вызывают у них жалоб или изменения
гормонального фона. Подобные "бессимптомные"
узлы не нарушают качества жизни пациента,
и лечиться не должны, независимо от их
размера и расположения.
Хирургическое лечение пациентов с узлами
должно проводиться в следующих случаях:
- если узел достиг такого размера, когда
он начинает сдавливать органы шеи и вызывать
ощущение удушья (вследствие сдавления
трахеи), нарушать процесс глотания (вследствие
сдавления пищевода), либо просто вызывать
у пациента мучительное чувство "инородного
тела на шее" (при этом следует отличать
пациентов с истинным сдавлением органов
шеи узлом от невротизированных пациентов,
предъявляющих жалобы на "ком в горле").
Наличие сдавления органов шеи узлом должно
быть подтверждено инструментально - чаще
всего с помощью компьютерной томографии
области шеи;
- если узел крупных размеров вызывает
косметический дефект, деформируя переднюю
поверхность шеи пациента (важно отметить,
что подобный дефект должен беспокоить
пациента, мешать ему спокойно жить, а
не просто отмечаться "наметанным"
взглядом врача при осмотре);
- если в процессе существования узла он
приобрел способность к бесконтрольной
выработке гормонов (т.е. сформировался
так называемый автономный, или токсический,
узел), что вызывает появление тиреотоксикоза
- избыточного уровня гормонов щитовидной
железы в крови.
В нашей стране очень часто рекомендуется
оперативное лечение пациентам, размер
узлов у которых превысил 3 см. До сих
пор не ясно, кто предложил эту цифру в
качестве определенной "границы",
после которой пациенту следует рекомендовать
операцию, а также по какой причине именно
3 сантиметра были выбраны в качестве "границы".
Действительно, почему бы не рекомендовать
операцию всем, у кого размер узла достиг
4 или 5 сантиметров? Почему пациенту с
размером узла 3,1 см врачи рекомендуют
операцию, а пациенту с узлом 2,9 см -
еще нет? Что делать с пациентами, имеющими
два узла по 2 см - оперировать или нет?
С одной стороны 2 узла по 2 см дают в
сумме 4 сантиметра, а с другой - каждый
из них все же в диаметре меньше 3 см…
Как объяснить, например, англичанину,
что в нашей стране пациента с узлом диаметром
1,18 дюйма (именно так в дюймах выглядят
3 сантиметра) направят на операцию, а
с узлом 1,16 дюйма - нет? Тем не менее
тысячам пациентов в нашей стране ежегодно
проводится удаление узлов щитовидной железы на основании
"трехсантиметрового правила".
Конечно, никакие цифровые значения не
могут использоваться в качестве показания
к операции, ведь люди не похожи друг на
друга, и фиксированные цифровые нормы
к ним обычно не применимы. Общим правилом
должно быть назначение оперативного лечения
только тем пациентам с доброкачественными
узлами, которых беспокоит их заболевание.
Если пациенту до операции узел не давал
нормально дышать, а после операции эта
проблема исчезла, то пациент будет доволен
и своим врачом, и проведенным лечением.
Если же у пациента до операции был узел
размером, допустим, в 3 сантиметра, который
не вызывал абсолютно никаких ощущений,
а после оперативного вмешательства узла
не стало, то что выиграет такой пациент
от проведенной операции? Жалоб как не
было до лечения, так и не будет после
него, поэтому никакого улучшения своего
состояния пациент не почувствует. Между
тем операцию приятной процедурой не назовешь,
любое хирургическое вмешательство - это
всегда стресс для пациента, это в той
или иной степени выраженная боль, это
появление косметического дефекта в виде
шва на шее. Не следует забывать также
о возможности послеоперационных осложнений,
осложнений общей анестезии (наркоза).
И, конечно, следует учитывать, что в современных
условиях операция почти всегда стоит денег,
которые пациент мог потратить на совершенно
другие нужды.
Получается, что операция у "бессимптомного"
пациента приносит одни только минусы,
а плюсы ее совершенно неочевидны. Именно
поэтому основные мировые ассоциации эндокринологов
рекомендуют не лечить пациентов, не имеющих
жалоб, связанных с узлами щитовидной железы.
Таких пациентов необходимо наблюдать,
т.е. не чаща 1 раза в год проводить УЗИ
щитовидной железы и определять уровень
гормона ТТГ в крови - больших усилий не
требуется.
Для того, чтобы доброкачественный узел щитовидной железы стал поводом к оперативному лечению, он должен достичь в значительных размеров и начать вызывать у пациента жалобы на затрудненное дыхание или глотание. Операция также рекомендуется пациентам с доброкачественными узлами, активно вырабатывающими гормоны - в случае, если избыточная функция узлов настолько выражена, что изменяется и общий гормональный фон организма.
В подавляющем большинстве случаев доброкачественные узлы щитовидной железы не являются поводом к хирургическому лечению. Следует помнить, что такие узлы чаще всего не опасны для пациентов, поэтому избыточно активная тактика их лечения наносит пациентам только вред.
Если у пациента есть одиночный доброкачественный узел щитовидной железы, требующий оперативного лечения, операция проводится в объеме гемитиреодэктомии - удаления доли железы, содержащей в себе узел. При узлах крупных размеров обычно вся доля железы занята узлом, поэтому частичную резекцию доли проводить не следует - это не поможет сохранить значимого количества ткани железы и только повысит вероятность рецидива узлового зоба.
При выявлении у пациента многоузлового зоба - множественных узлов щитовидной железы - обычно рекомендуется тиреоидэктомия (полное удаление железы) или субтотальная резекция с оставлением незначительного объема ткани железы. В данном случае опять-таки не стоит стремиться к оставлению ткани щитовидной железы - ведь появление множественных узлов свидетельствует о склонности ткани щитовидной железы к узловой трансформации. Оставление подобной ткани железы при операции приводит к значительному увеличению вероятности образования новых узлов в послеоперационном периоде.
