Образование
Эндокринная хирургия
Научная деятельность
Консультации хирурга-эндокринолога
Контакты
На главную страницу

Добро пожаловать!

На страницах этого сайта
Вы найдете основную
информацию обо мне,
моей работе,
сможете получить
консультацию
в режиме
он-лайн.

И.В. Слепцов

ПОИСК ПО САЙТУ
КОНСУЛЬТАЦИИ
Санкт-Петербург
наб. реки Фонтанки, 154
Северо-Западный региональный эндокринологический центр
Тел. (921) 402-30-31
newsurgery@yandex.ru
Илья Валерьевич Слепцов
Схема проезда к центру

Главная > Клиническая деятельность > Операции на щитовидной железе > Узлы щитовидной железы
 

Узлы щитовидной железы

Узлы щитовидной железы являются наиболее часто встречающимся видом патологии этого органа. По современным данным, при ультразвуковом исследовании у 30-67% жителей России в ткани щитовидной железы могут быть выявлены узлы. В подавляющем большинстве случаев (95%) узлы щитовидной железы являются доброкачественными, и только у 5% пациентов они представляют собой злокачественные опухоли, т.е. рак.

В настоящее время наукой четко доказано, что доброкачественные узлы не могут "перерождаться" в рак (малигнизироваться). Существующие до сих пор в некоторых клиниках представления о том, что любой узел щитовидной железы следует в обязательном порядке удалять, чтобы не допустить развития в нем рака, давно уже признаны ошибочными. Удаление всех без исключения доброкачественных узлов щитовидной железы (некоторые врачи рекомендуют и такое!) приведет лишь к тому, что половина населения нашей страны перенесет операцию и будет иметь шов на шее… к счастью, подобная перспектива является нереальной - даже если бы подобные операции были бы необходимы, ни в одной стране мира нет достаточного количества эндокринных хирургов и средств в системе здравоохранения, чтобы выполнить такой "эксперимент".

Для определения характера узла щитовидной железы (доброкачественный он или злокачественный) используется тонкоигольная биопсия. Этот вид исследования показан всем пациентам, имеющим узлы щитовидной железы размером 1 см или более, а также в ряде случаев и пациентам с узлами меньшего размера (если у пациента есть родственники с раком щитовидной железы, либо если пациент подвергался в течение жизни воздействию радиации). Пациенты с узлами до 1 см в подавляющем большинстве случаев в лечении не нуждаются - им рекомендуется ежегодно (т.е. 1 раз в год, не чаще!) проводить УЗИ щитовидной железы для того, чтобы контролировать процесс изменения размеров узла.

Важно отметить, что без проведения тонкоигольной биопсии качественное лечение пациента в наше время невозможно. Это выглядит совершенно логичным: как мы можем определять тактику лечения пациента, если мы не знаем, с чем имеем дело - с безобидным доброкачественным узлом или с раком щитовидной железы? Только тонкоигольная биопсия позволяет четко определить характер узла и дать пациенту грамотные рекомендации. К сожалению, до сих пор нередко приходится встречаться с пациентами, которым врачи проводили массу исследований - УЗИ, сканирование, компьютерную томографию, гормональные исследования - словом все, что только может предложить современная медицина, а про тонкоигольную биопсию "забыли". Результатом подобного подхода являются пропущенные случаи рака, либо рекомендации оперироваться даже пациентам с узлами щитовидной железы, не несущими опасности для жизни.

При подтверждении с помощью биопсии коллоидного (т.е. доброкачественного) характера узла врач должен решить, следует ли лечить пациента. В настоящее время не существует медикаментозных средств, которые бы позволяли уменьшить размер узла. Длительно использовавшаяся эндокринологами терапия тироксином сейчас признана не только неэффективной, но и зачастую опасной. Хирургическое лечение в российских условиях является практически единственным методом лечения пациентов с узлами щитовидной железы. Широко использующаяся за рубежом терапия радиоактивным йодом, несмотря на свою эффективность, в нашей стране применяется очень ограниченно - у нас отсутствует достаточное количество центров, способных проводить подобное лечение.

Пациенты с коллоидными узлами щитовидной железы не требуют никакого лечения, если узлы не вызывают у них жалоб или изменения гормонального фона. Подобные "бессимптомные" узлы не нарушают качества жизни пациента, и лечиться не должны, независимо от их размера и расположения.

Хирургическое лечение пациентов с узлами должно проводиться в следующих случаях:

  • если узел достиг такого размера, когда он начинает сдавливать органы шеи и вызывать ощущение удушья (вследствие сдавления трахеи), нарушать процесс глотания (вследствие сдавления пищевода), либо просто вызывать у пациента мучительное чувство "инородного тела на шее" (при этом следует отличать пациентов с истинным сдавлением органов шеи узлом от невротизированных пациентов, предъявляющих жалобы на "ком в горле"). Наличие сдавления органов шеи узлом должно быть подтверждено инструментально - чаще всего с помощью компьютерной томографии области шеи;
  • если узел крупных размеров вызывает косметический дефект, деформируя переднюю поверхность шеи пациента (важно отметить, что подобный дефект должен беспокоить пациента, мешать ему спокойно жить, а не просто отмечаться "наметанным" взглядом врача при осмотре);
  • если в процессе существования узла он приобрел способность к бесконтрольной выработке гормонов (т.е. сформировался так называемый автономный, или токсический, узел), что вызывает появление тиреотоксикоза - избыточного уровня гормонов щитовидной железы в крови.

В нашей стране очень часто рекомендуется оперативное лечение пациентам, размер узлов у которых превысил 3 см. До сих пор не ясно, кто предложил эту цифру в качестве определенной "границы", после которой пациенту следует рекомендовать операцию, а также по какой причине именно 3 сантиметра были выбраны в качестве "границы". Действительно, почему бы не рекомендовать операцию всем, у кого размер узла достиг 4 или 5 сантиметров? Почему пациенту с размером узла 3,1 см врачи рекомендуют операцию, а пациенту с узлом 2,9 см - еще нет? Что делать с пациентами, имеющими два узла по 2 см - оперировать или нет? С одной стороны 2 узла по 2 см дают в сумме 4 сантиметра, а с другой - каждый из них все же в диаметре меньше 3 см… Как объяснить, например, англичанину, что в нашей стране пациента с узлом диаметром 1,18 дюйма (именно так в дюймах выглядят 3 сантиметра) направят на операцию, а с узлом 1,16 дюйма - нет? Тем не менее тысячам пациентов в нашей стране ежегодно проводится удаление узлов щитовидной железы на основании "трехсантиметрового правила".

Конечно, никакие цифровые значения не могут использоваться в качестве показания к операции, ведь люди не похожи друг на друга, и фиксированные цифровые нормы к ним обычно не применимы. Общим правилом должно быть назначение оперативного лечения только тем пациентам с доброкачественными узлами, которых беспокоит их заболевание. Если пациенту до операции узел не давал нормально дышать, а после операции эта проблема исчезла, то пациент будет доволен и своим врачом, и проведенным лечением. Если же у пациента до операции был узел размером, допустим, в 3 сантиметра, который не вызывал абсолютно никаких ощущений, а после оперативного вмешательства узла не стало, то что выиграет такой пациент от проведенной операции? Жалоб как не было до лечения, так и не будет после него, поэтому никакого улучшения своего состояния пациент не почувствует. Между тем операцию приятной процедурой не назовешь, любое хирургическое вмешательство - это всегда стресс для пациента, это в той или иной степени выраженная боль, это появление косметического дефекта в виде шва на шее. Не следует забывать также о возможности послеоперационных осложнений, осложнений общей анестезии (наркоза). И, конечно, следует учитывать, что в современных условиях операция почти всегда стоит денег, которые пациент мог потратить на совершенно другие нужды.

Получается, что операция у "бессимптомного" пациента приносит одни только минусы, а плюсы ее совершенно неочевидны. Именно поэтому основные мировые ассоциации эндокринологов рекомендуют не лечить пациентов, не имеющих жалоб, связанных с узлами щитовидной железы. Таких пациентов необходимо наблюдать, т.е. не чаща 1 раза в год проводить УЗИ щитовидной железы и определять уровень гормона ТТГ в крови - больших усилий не требуется.

Для того, чтобы доброкачественный узел щитовидной железы стал поводом к оперативному лечению, он должен достичь в значительных размеров и начать вызывать у пациента жалобы на затрудненное дыхание или глотание. Операция также рекомендуется пациентам с доброкачественными узлами, активно вырабатывающими гормоны - в случае, если избыточная функция узлов настолько выражена, что изменяется и общий гормональный фон организма. В подавляющем большинстве случаев доброкачественные узлы щитовидной железы не являются поводом к хирургическому лечению. Следует помнить, что такие узлы чаще всего не опасны для пациентов, поэтому избыточно активная тактика их лечения наносит пациентам только вред. Если у пациента есть одиночный доброкачественный узел щитовидной железы, требующий оперативного лечения, операция проводится в объеме гемитиреодэктомии - удаления доли железы, содержащей в себе узел. При узлах крупных размеров обычно вся доля железы занята узлом, поэтому частичную резекцию доли проводить не следует - это не поможет сохранить значимого количества ткани железы и только повысит вероятность рецидива узлового зоба. При выявлении у пациента многоузлового зоба - множественных узлов щитовидной железы - обычно рекомендуется тиреоидэктомия (полное удаление железы) или субтотальная резекция с оставлением незначительного объема ткани железы. В данном случае опять-таки не стоит стремиться к оставлению ткани щитовидной железы - ведь появление множественных узлов свидетельствует о склонности ткани щитовидной железы к узловой трансформации. Оставление подобной ткани железы при операции приводит к значительному увеличению вероятности образования новых узлов в послеоперационном периоде.