Основной частью работы, которой занимается хирург-эндокринолог, является выполнение операций на щитовидной железе, операций на паращитовидных железах. По современным зарубежным стандартам операция на щитовидной железе должна выполняться в специализированном центре эндокринной хирургии, хирурги-эндокринологи которого сконцентрированы на хирургии щитовидной железы. Подобное ограничение позволяет добиться повышения количества операций, которые хирург-эндокринолог выполняет ежегодно, а значит - повысить качество выполняемых операций на щитовидной железе. Считается, что хирург-эндокринолог, основной деятельностью которого является хирургия щитовидной железы, должен выполнять не менее 100 операций на щитовидной железе в год - именно этот уровень считается критерием должной специализации.
Мне повезло, и с самого начала своей медицинской деятельности я попал в отделение эндокринной хирургии, где операция на щитовидной железе была рутинным вмешательством, производящимся ежедневно в массовом порядке. В течение последующих 12 лет круг моих лечебных и научных интересов был ограничен только операциями на щитовидной железе и паращитовидных железах. Это позволило получить должный хирургический опыт в эндокринной хирургии, а также добиться должной хирургической активности и четко отработать технику операций на щитовидной железе - для этого потребовалось выполнить более 2000 оперативных вмешательств. Зарубежные стажировки в ведущих европейских центрах эндокринной хирургии (Италия: г. Пиза; Германия: г. Эссен, г. Халле, г. Берлин; США: г. Питтсбург; Япония: г. Беппу, г. Кобе; Франция: г. Марсель) позволили освоить современные технические приемы операций на щитовидной железе, связанные с сохранением возвратных гортанных нервов при операции, а также с использованием ультразвукового гармонического скальпеля, эндовидеотехники и аппарата LigaSure.
Эндокринная хирургия – направления деятельности
В настоящее время хирургия щитовидной железы является основным направлением работы центра эндокринной хирургии, входящего в состав Северо-Западного центра эндокринологии. Уже несколько лет наш центр эндокринной хирургии занимает первое место в России (и третье – в Европе) по количеству ежегодно выполняемых операций на щитовидной железе. Центр является российским лидером по количеству выполняемых эндоскопических операций на щитовидной железе (к настоящему моменту выполнено более 600 эндоскопических операций на щитовидной железе). Многие наши пациенты так и называют наш центр – Центр хирургии щитовидной железы, однако это не совсем правильно. Ежегодно в Северо-Западном центре эндокринологии выполняется более 300 операций на паращитовидных железах (поводом для лечения является первичный гиперпаратиреоз и аденома паращитовидной железы – операция по удалению паращитовидной железы в данном случае является единственным эффективным способом лечения). По числу операций на паращитовидной железе наш центр занимает первое место в России и третье - в Европе. Именно поэтому мы предпочитаем называть себя «центр эндокринной хирургии», подчеркивая тем самым, что хирургия щитовидной железы – не единственное направление нашей деятельности. Важным разделом работы в области эндокринной хирургии являются также и операции на надпочечниках, которые проводятся хирургами-эндокринологами центра через внебрюшинный поясничный доступ, резко сокращающий травматичность вмешательства и позволяющий в кратчайшие сроки пациенту покинуть клинику. Операций на надпочечниках в центре эндокринной хирургии проводится более 70 в год.
Операция на щитовидной железе - отзывы
Основной результат нашей работы – это те отзывы, который мы получаем после того, как операция на щитовидной железе уже проведена, а пациент уже выписан домой. Хирург-эндокринолог качество своей работы оценивает не только по количеству осложнений, по проценту вылеченных пациентов, но и потому, какие отзывы он получает о своей работе. Результат работы центра эндокринной хирургии в Санкт-Петербурге четко прослеживается в динамике изменения количества пациентов, проходящих лечение по направлению «Эндокринная хирургия» - в 2013 году число ежегодно проводимых на органах эндокринной системы операций составило более 2100 пациентов. В настоящее время подобный объем хирургической работы выполняется лишь в нескольких клиниках Европы. За эти годы нашими пациентами становились жители всех регионов России - от Петропавловска-Камчатского до Калининграда, от Мурманска до Сочи. Важной базой для качественного проведения операция явилась мощная морфологическая поддержка - специалистами нашего центра эндокринной хирургии ежегодно исследуется более 23000 препаратов, полученных в ходе тонкоигольных биопсий узлов щитовидной железы, а также проводятся консультации цитологических и гистологических препаратов со всех уголков России и стран Ближнего и Дальнего Зарубежья. В 2014 году в центре начала работу лаборатория генетических исследований, проводящая исследование мутаций генов RAS, RAF, RET – важных для работы хирурга-эндокринолога.
Объем операции на щитовидной железе
Многие пациенты при поиске места для лечения набирают в поисковой системе «операция по удалению щитовидной железы». Уже само по себе подобное формулирование запроса указывает на недостаточно полное понимание современных принципов формирования тактики лечения в хирургии щитовидной железы.
Во-первых, операция на щитовидной железе далеко не всегда включает в себя полное удаление щитовидной железы. Объем операции может значительно меняться в зависимости от заболевания этого органа. В настоящее время в Северо-Западном центре эндокринной хирургии широко применяются следующие виды вмешательств:
- тиреоидэктомия (полное удаление щитовидной железы) применяется при лечении таких болезней, как рак щитовидной железы, многоузловой зоб, диффузный токсический зоб (болезнь Грейвса, Базедова болезнь);
- субтотальная резекция щитовидной железы (удаление щитовидной железы с оставлением небольших ее участков) применяется редко, при лечении гипертрофической формы аутоиммунного тиреоидита (тиреоидита Хашимото);
- гемитиреоидэктомия (удаление одной доли щитовидной железы) применяется при лечении пациентов с фолликулярными опухолями щитовидной железы, токсическим узловым зобом;
- резекция перешейка щитовидной железы - при лечении пациентов с узловым зобом с локализацией узла в перешейке.
Во-вторых, нередко операция по удалению щитовидной железы сопровождается удалением окружающей щитовидную железу жировой клетчатки с расположенными в ней лимфатическими узлами) – проведением лимфодиссекции. Различные виды лимфодиссекций (удаления жировой клетчатки с расположенными в ней лимфатическими узлами) применяются в лечении пациентов с раком щитовидной железы одновременно с удалением самой щитовидной железы. В настоящее время стандартными видами лимфодиссекций являются:
- центральная шейная лимфодиссекция (селективная шейная лимфодиссекция VI уровня) - удаление прегортанной, претрахеальной и паратрахеальной жировой клетчатки с лимфоузлами;
- боковая шейная лимфодиссекция (селективная шейная лимфодиссекция II, III, IV уровня) - удаление жировой клетчатки с лимфоузлами, расположенными вдоль основного сосудисто-нервного пучка шеи;
- лимфодиссекция бокового треугольника шеи (селективная шейная лимфодиссекция V уровня) - удаление жировокй клетчатки с лимфоузлами, расположенной на боковой поверхности шеи.
В-третьих, очень часто пациенту с узлом щитовидной железы требуется вовсе не операция на щитовидной железе. Не стоит уточнять, что при выявлении у пациента такого заболевания, как рак щитовидной железы, операция является единственным вариантом лечения, и стоит обсуждать лишь ее объем. Однако совсем другой подход используется при лечении пациентов с доброкачественными узлами щитовидной железы. Если у пациента с доброкачественным заключением биопсии присутствуют симптомы (ощущение удушья, косметический дефект, тиреотоксикоз), причиной которых являются выявленные в щитовидной железе узлы, операция может обсуждаться с пациентом в качестве одного из возможных вариантов лечения. И все же подавляющему большинству пациентов после проверки узла на доброкачественность необходима только подробная беседа о безопасности выявленного узла щитовидной железы и отсутствии необходимости в проведении какого-либо лечения. Зачастую такая беседа занимает больше времени, чем беседа о необходимости операции. Многие пациенты приходят на прием хирурга-эндокринолога уже заранее настроенными на операцию, и их нередко сложно переубедить. Приходится подробно объяснять, что в подавляющем большинстве случаев узел щитовидной железы является не опасным образованием, что он не способен перерождаться в рак щитовидной железы, что операция по удалению щитовидной железы не приведет к улучшению состояния и т.д. Хирург-эндокринолог должен проявлять максимум терпения в таких случаях, хоть порой это и непросто.
В четвертых, многим пациентам с узлами щитовидной железы требуется малоинвазивное лечение – этаноловая склеротерапия, лазерная деструкция или радиочастотная деструкция узла щитовидной железы. Эти методы позволяют разрушить ткань узла, вызвать уменьшение его размеров, снижение его функциональной активности. Конечно, малоинвазивные «операции» на щитовидной железе не могут обеспечить достижение лечебного эффекта в 100% случаев (бывают ситуации, когда применение этих методов не дает ожидаемого эффекта), однако очень часто подобные процедуры с одновременно с минимальной травматичностью обеспечивают хороший лечебный эффект. Особенность Северо-Западного центра эндокринной хирургии – в том, что хирурги-эндокринологи центра выполняют все виды операций на щитовидной железе - и традиционные, и эндоскопические операции, и малоинвазивные вмешательства. Хирург-эндокринолог, имеющий в своем арсенале все доступные методы хирургии щитовидной железы, способен подобрать наиболее подходящий метод для своего пациента.
Показания к операции на щитовидной железе
Следует отметить, что в России исключительно часто совершаются ошибки в определении показаний к операциям на щитовидной железе. Если обрисовать текущую ситуацию кратко, то в нашей стране хирурги-эндокринологи излишне широко используют хирургию щитовидной железы для лечения пациентов с бессимптомными доброкачественными узлами щитовидной железы (по современным стандартам эта группа пациентов вообще не нуждается в операции), в то время как у пациентов с раком щитовидной железы операции часто проводятся в недостаточном объеме. Анализ этой ситуации я уже публиковал в статьях "Объемные образования щитовидной железы - проблемы понимания и лечебные подходы" и "Принципы лечения рака щитовидной железы - особенности общемирового подхода и российские традиции", размещенных на сервере, посвященном лечению рака щитовидной железы - ThyroidCancer.RU.
К сожалению, следует признать, что движение в сторону разумного определения показаний к операции на щитовидной железе в нашей стране происходит очень медленно, совершенно недостаточными темпами. Основной причиной отставания отечественной школы эндокринной хирургии от школ эндокринной хирургии Европы и США является тот факт, что большая часть операций на щитовидной железе производится не в специализированных клиниках эндокринной хирургии, выполняющих ежегодно сотни вмешательств, среди которых – операции на щитовидной железе, операции на паращитовидных железах, операции на надпочечниках, а в общехирургических отделениях, где операции на органах эндокринной системы производятся не хирургами-эндокринологами, а хирургами общего профиля "заодно" с операциями на желудке, кишечнике и других органах.
В настоящее время врач не может знать всех разделов медицины, можно либо "много знать в малом, либо мало во многом", как говорит мой учитель, профессор А.Н. Бубнов. Именно поэтому в западных странах давно уже стала стандартной ситуация, когда операции на щитовидной железе производятся только специализированных центрах эндокринной хирургии. Только выполнение операций "на потоке", сотнями, обеспечивает должную квалификацию хирурга-эндокринолога и достаточный уровень его знаний.
Важно также отметить, что именно в специализированных отделениях эндокринной хирургии хирурги-эндокринологи обычно разумно подходят к определению показаний к операциям на щитовидной железе. Особенно четко проявляется различие в тактических подходах при изучении статистики назначения операций пациентам с узлами щитовидной железы: если в общехирургических клиниках операцию часто рекомендуют всем пациентам с узлами (мотивируя это т.н. "возможностью озлокачествления узла"), то в специализированных клиниках операции применяются не более чем у 15% пациентов из этой группы.
Когда необходимо оперировать, а когда - нет?
Выбор метода лечения является одним из наиболее важных моментов в общении пациента с врачом. Когда речь идет о назначении пациенту операции на щитовидной железе, врач хирург-эндокринолог должен быть особенно внимателен, ведь сама по себе операция является для организма пациента определенным испытанием.
К сожалению, в нашей стране до 70% операций на щитовидной железе проводится без должных показаний. Избыточная агрессивность лечения приводит во многих случаях к появлению серьезных послеоперационных осложнений, которые могут резко снижать качество жизни пациента.
Причин для излишне частого проведения операций на щитовидной железе можно назвать несколько:
- во-первых, болезни щитовидной железы широко распространены (патологию щитовидной железы можно выявить почти у половины жителей нашей страны), при этом многие врачи еще не полностью осознали этот факт и пытаются назначать операции на щитовидной железе в соответствии с устаревшими стандартами лечения;
- во-вторых, катастрофа на Чернобыльской атомной станции привела к появлению среди врачей и их пациентов неоправданного страха перед болезнями щитовидной железы, боязни "пропустить рак";
- в-третьих, в подавляющем большинстве регионов нашей страны качество выполнения тонкоигольной биопсии оставляет желать лучшего (по статистике, пересмотр цитологических препаратов в Северо-Западном центре эндокринологии выявляет ошибки в 60% заключений), в связи с чем хирурги-эндокринологи не могут полностью доверять заключениям врачей-цитологов и вынуждены рекомендовать операцию по удалению щитовидной железы даже в тех случаях, когда биопсия свидетельствует о доброкачественном строении узла;
в-четвертых, изменения в схеме финансирования медицины поставили заработную плату части врачей в зависимость от количества выполненных операций, что в ряде случаев привело к заинтересованности хирургов-эндокринологов в избыточном назначении операций на щитовидной желез и превратило хирургию щитовидной железы в некоторых клиниках в прибыльный бизнес.
Всем квалифицированным специалистам в настоящее время ясно, что одной из наших основных задач является предотвращение ненужных оперативных вмешательств, сокращение общего числа операций в нашей стране. Вместе с тем, в ряде случаев именно оперативное лечение помогает быстро нормализовать состояние пациента, устранить имеющиеся у него жалобы, а в ряде случаев и спасти пациенту жизнь. Как и любой другой метод лечения, операция должна назначаться только тем пациентам, которым она действительно необходима. Лучший хирург-эндокринолог – это не врач, который назначает и проводит операции абсолютно всем обращающимся к нему пациентам, а хирург-эндокринолог, который разумно определяет, в каких случаях необходимо оперировать, а в каких – необходимо лишь успокоить пациента и объяснить ему как жить дальше.
Давайте обсудим показания к операциям при наиболее часто встречающихся болезнях щитовидной железы.
Узлы щитовидной железы
Рак щитовидной железы
Диффузный токсический зоб
Аутоиммунный тиреоидит
Методика обследования и ведения пациента
Важно отметить, что в специализированных клиниках эндокринной хирургии хирург-эндокринолог принимает деятельное участие в ведении пациента уже на этапе обследования. Самостоятельное проведение предоперационного УЗИ щитовидной железы является обязательным для каждого хирурга-эндокринолога. К сожалению, зачастую результаты ультразвуковых исследований, проведенных в поликлиниках, грешат неточностью, поэтому большинство хирургов-эндокринологов в обязательном порядке самостоятельно проводит УЗИ щитовидной железы своим пациентам. В Северо-Западном центре эндокринологии хирург-эндокринолог проводит не только УЗИ щитовидной железы, но и тонкоигольную биопсию узлов щитовидной железы (при наличии показаний к этому исследованию, конечно).
Пред- и послеоперационное назначение консервативной терапии обычно также является прерогативой хирурга-эндокринолога. Обычной тактикой является полная подготовка пациента к операции, затем проведение самой операции и, наконец, ведение пациента после операции на щитовидной железе.
Подобный подход к лечению пациентов во многом является специфической российской традицией. В европейских странах хирург-эндокринолог редко общается с пациентами за пределами операционной. Вопросы диагностики, определения показаний к операции на щитовидной железе, назначения терапии после операции на щитовидной желез полностью отдаются на откуп терапевтам-эндокринологам, а хирурги-эндокринологи ограничивают свою «зону ответственности» только операцией по удалению щитовидной железы. Что может быть лучше для хирурга - только оперировать, оперировать, оперировать?.. Полное доверие к эндокринологам терапевтического профиля, по моим наблюдениям, является отличительной чертой европейских хирургов-эндокринологов. Даже в случаях, когда "на глаз" видны "нестыковки" поставленного в терапевтической клинике диагноза и реальной клинической картины, хирурги действуют в соответствии с указаниями терапевта-эндокринолога.
Европейский подход к ведению пациентов с заболеваниями щитовидной железы имеет свои плюсы и минусы. Плюс - в том, что каждый врач работает четко в соответствии со своим профилем, т.е. в той области медицины, где он наиболее компетентен. Понимание между врачами разных специальностей достигается благодаря четко сформулированным клиническим рекомендациям, основанным на современных научных данных. Именно поэтому между хирургами-эндокринологами и терапевтами-эндокринологами достигается полная преемственность в ведении пациента. В нашей стране, к сожалению, подобная "идиллия" пока невозможна. Очень часто приходится встречаться не просто с ошибочными, но и просто вредными назначениями, исходящими как от хирургов общего профиля, но и от некоторых эндокринологов поликлинического звена. В результате – хирург-эндокринолог зачастую вынужден "держать пациента при себе", т.е. самостоятельно обследовать пациента, решать вопрос о необходимости оперативного лечения, готовить пациента к операции, а затем - оперировать и проводить лечение после удаления щитовидной железы (или ее части).
В целом, работа по лечению заболеваний щитовидной железы за рубежом организационно выстроена весьма грамотно, однако в этой работе есть и минусы, связанные прежде всего с отсутствием зачастую осмысления ситуации выполняющим операцию на щитовидной железе хирургом-эндокринологом. Работа хирурга зачастую сводится к механическому выполнению назначений терапевта-эндокринолога, даже если хирургу не совсем понятно, почему именно такая операция была назначена.
Проиллюстрирую описанное выше одним примером из своей жизни. В 2013 году я находился на стажировке в одной из клиник эндокринной хирургии Германии. Клиника выполняет не так уж много операций на щитовидной железе – около 800 в год, но одна из используемых хирургами-эндокринологами этой клиники технологий привлекла мое внимание, и я решил приехать к ним в гости, чтобы поподробнее ознакомиться к этой методикой. В операционной я застал такую картину: хирург производит операцию на щитовидной железе по поводу узла левой доли размером до 2 см. Я задаю вопрос: «Каковы показания к операции в данном случае?» Мне отвечают: «У пациентки – узел в щитовидной железе?» Спрашиваю: «Он ей мешал?» - «Нет». Дальше логичный вопрос: «А каков результат тонкоигольной биопсии?» Мне отвечают: «А биопсию мы не проводили». Я прихожу в замешательство: «А зачем тогда операция, какие показания?» - «У пациентки – «холодный» узел в щитовидной железе по данным сцинтиграфии», - отвечают мне. Я говорю, что более 80% «холодных» узлов являются доброкачественными, и их вовсе не нужно удалять все без разбору. А мне отвечают, что в Германии ассоциация ядерной медицины имеет очень значительное влияние, и ассоциация считает, что «холодные» узлы надо удалять. Я молчу, не спорю – в гостях все-таки. Дальше хирург удаляет левую долю щитовидной железы и в процессе удаления раздавливает пальцем узел. Из узла выделяется полужидкий коллоид, и становится понятно, что узел был коллоидной кистой, которая при размере в 2 см не требует вообще никакого лечения, а при более значительных размерах прекрасно лечится введением (порой – однократным) этилового спирта. Таким образом, пациент прооперирован совершенно зря. Но на этом операция еще не заканчивается – хирург пальцем ощупывает правую долю щитовидной железы и говорит: «Мне кажется, что здесь тоже есть узел». Приходит время мне уже удивиться совсем уж сильно: «А Вы разве УЗИ щитовидной железы не делали? Что там при УЗИ-то видно?» Хирург отвечает, что в Германии нельзя хирургу выполнять самому УЗИ щитовидной железы, поскольку профсоюз врачей-радиологов будет против – получится, что хирург-эндокринолог «отнимает хлеб» у врача УЗИ-диагностики. И врач, хирург-эндокринолог, разумный человек, в Германии, в XXI-м веке, ОЩУПАВ ПАЛЬЦАМИ ЩИТОВИДНУЮ ЖЕЛЕЗУ, удаляет пациенту еще и вторую долю. Мне уже нечего было спрашивать – на моих глазах совершенно невиновного человека лишили жизненно важного органа без каких-либо показаний. Лишили в красивой операционной, с использованием качественного оборудования – но зачем оно было необходимо, если пациент вообще не должен был быть оперирован?
Какую операцию на щитовидной железе необходимо выполнять?
Определение объема операции на щитовидной железе является важным этапом в планировании лечения. Для каждой болезни щитовидной железы определены наиболее оптимальные виды операций, дающие наилучший результат.
Теоретически, на щитовидной железе можно провести следующие виды операций:
1. Резекция доли - удаление части одной доли щитовидной железы.
2. Резекция обеих долей - удаление частей обеих долей щитовидной железы.
3. Гемитиреоидэктомия - удаление одной доли и всего или части перешейка, т.е. практически половины щитовидной железы.
4. Субтотальная резекция щитовидной железы - удаление почти всей щитовидной железы, с оставлением до 6 г ее ткани.
5. Тиреоидэктомия - полное удаление щитовидной железы.
6. Тиреоидэктомия и лимфодиссекция - полное удаление щитовидной железы с одновременным удалением лимфатических узлов и жировой клетчатки в определенных регионах шеи.
В настоящее время резекция одной доли и резекция обеих долей щитовидной железы практически не используются врачами хирургами-эндокринологами. Эти операции сопровождаются оставлением части ткани щитовидной железы в зоне операции, которая затем окружается мощной рубцовой оболочкой. В случае возникновения в будущем в оставленной ткани опухоли, требующей оперативного лечения, повторная операция в зоне, где уже ранее проводилось вмешательство, сопровождается высоким риском осложнений. Именно поэтому сейчас хирурги чаще прибегают к полному удалению либо одной доли щитовидной железы (гемитиреоидэктомии), либо сразу всей щитовидной железы (тиреоидэктомии) - подобный подход полностью исключает вероятность повторного вмешательства в зоне первичной операции.
Следует отметить, что широкое использование геми- и тиреоидэктомии вместо частичных резекций не означает, что хирурги наших дней стали агрессивнее по сравнению с теми, кто работал в операционных двадцать-тридцать лет назад. В наше время произошло резкое ограничение показаний к оперативному лечению, о котором уже упоминалось в предыдущей главе, поэтому операцию на щитовидной железе стали рекомендовать лишь тем пациентам, которым необходимо более расширенное вмешательство. Резекция одной или двух долей применялась ранее в лечении пациентов с небольшими доброкачественными узлами щитовидной железы, но сейчас таких пациентов вообще не оперируют (более того, сейчас определено, что эти пациенты вообще не нуждаются в каком-либо лечении), поэтому и операции малого объема стали, фактически, не нужны.
Теперь обсудим принципы определения объема операции на щитовидной железе при различных видах ее заболеваний.
Доброкачественные узлы щитовидной железы
Для того, чтобы доброкачественный узел щитовидной железы стал поводом к оперативному лечению, он должен достичь в значительных размеров и начать вызывать у пациента жалобы на затрудненное дыхание или глотание. Операция также рекомендуется пациентам с доброкачественными узлами, активно вырабатывающими гормоны - в случае, если избыточная функция узлов настолько выражена, что изменяется и общий гормональный фон организма.
В подавляющем большинстве случаев доброкачественные узлы щитовидной железы не являются поводом к операции. Следует помнить, что такие узлы чаще всего не опасны для пациентов, поэтому избыточно активная тактика их лечения наносит пациентам только вред.
Если у пациента есть одиночный доброкачественный узел щитовидной железы, требующий операции, операция проводится в объеме гемитиреодэктомии - удаления той доли щитовидной железы, которая содержит в себе узел. При узлах крупных размеров обычно вся доля щитовидной железы занята узлом, поэтому частичную резекцию доли проводить не следует - это не поможет сохранить значимого количества ткани железы и только повысит вероятность рецидива узлового зоба.
При выявлении у пациента многоузлового зоба - множественных узлов щитовидной железы - обычно рекомендуется операция в объеме тиреоидэктомии (полного удаления щитовидной железы) или субтотальная резекция с оставлением незначительного объема ткани железы. В данном случае опять-таки не стоит стремиться к оставлению ткани щитовидной железы - ведь появление множественных узлов свидетельствует о склонности ткани щитовидной железы к узловой трансформации. Оставление подобной «скомпрометированной» ткани железы при операции приводит к значительному увеличению вероятности образования новых узлов в послеоперационном периоде.
Рак щитовидной железы
В некоторых случаях цитологическое исследование узла при тонкоигольной биопсии приводит к получению заключения "Фолликулярная опухоль". Подобное заключение свидетельствует о подозрении на наличие рака щитовидной железы в ткани исследованного узла с вероятностью 15-20%. Операция рекомендуется всем пациентам с фолликулярной опухолью, т.е. с подозрением на рак щитовидной железы. Операция до сих пор остается единственным способом лечения в этой группе больных, несмотря на то, что в 80% случаев итоговое гистологическое заключение свидетельствует о доброкачественном строении узла щитовидной железы. Обычно достаточно провести гемитиреоидэктомию, т.е. удалить долю железы, содержащую "подозрительный" узел.
В том случае, когда биопсия совершенно определенно подтверждает, что у пациента имеется рак щитовидной железы, операция проводится обычно в объеме полного удаления щитовидной железы. Органосохраняющие операции (т.е. операции на щитовидной железе с оставлением хотя бы небольших участков ткани железы) при раке щитовидной железы в настоящее время используются достаточно редко – только при опухолях небольшого размера с низким риском распространения. Очень часто выявление рака щитовидной железы требует проведения операции с лимфодиссекцией – удалением жировой клетчатки, окружающей железу, и находящихся в ней лимфоузлов. Удаление лимфоузлов позволяет повысить радикальность лечения и снижает вероятность рецидива опухоли после удаления щитовидной железы.
Диффузный токсический зоб
При данном заболевании используется два вида операций на щитовидной железе: тиреоидэктомия и субтотальная резекция щитовидной железы. Традиционно в нашей стране шире используется субтотальная резекция щитовидной железы с оставлением небольшого (3-6 г) количества ткани щитовидной железы. Учитывая, что ткань щитовидной железы при диффузном токсическом зобе функционирует в усиленном режиме (до операции и после нее), субтотальная резекция теоретически должна приводить к нормализации уровня гормонов. Логика данного вмешательства такова - если хирург-эндокринолог уменьшит объем щитовидной железы таким образом, чтобы небольшой ее остаток, продолжая функционировать усиленно, обеспечивал пациенту нормальный гормональный фон, пациента можно будет считать излеченным. Однако подобный "идеальный" результат лечения встречается редко, поскольку у всех пациентов щитовидная железа функционирует по-разному, и точно рассчитать объем остатка железы невозможно. Исходом операции при проведении субтотальной резекции может быть как нормализация уровня гормонов щитовидной железы, так и их недостаток, или даже рецидив тиреотоксикоза.
Учитывая непредсказуемость результата операции при использовании субтотальной резекции щитовидной железы, в настоящее время все больше и больше хирургов-эндокринологов предпочитают проводить тиреоидэктомию, т.е. полностью удалять ткань щитовидной железы. У пациента при этом неизбежно развивается гипотиреоз - нехватка гормонов щитовидной железы. Гипотиреоз сейчас не считается осложнением лечения, он является желаемым и заранее прогнозируемым его исходом. |
Техника операции на щитовидной железе
Операции на щитовидной железе относятся к разряду сложных вмешательств, ведь щитовидная железа находится на передней области шеи - в анатомической области, исключительно богатой важными образованиями (сосудами, нервами). Ошибка врача хирурга-эндокринолога при выполнении вмешательства может дорого стоить пациенту - в некоторых случаях возможна полная потеря голоса или пожизненная необходимость в ежедневном приеме кальция. Именно поэтому удаление щитовидной железы в чем-то сродни операциям на глазах - я думаю, что никому не придет в голову оперировать глаза в клинике абдоминальной хирургии... между тем, требующие опыта, оборудования и предельной внимательности операции на щитовидной железе в нашей стране исключительно часто проводятся именно в клиниках общехирургического профиля.
В специализированных центрах и отделениях эндокринной хирургии используются приемы, позволяющие добиться максимальной эффективности операции при ее минимальной травматичности:
- пациент располагается на операционном столе без разгибания шеи, что снижает вероятность возникновения мышечных болей после удаления щитовидной железы, а также снижает риск колебаний артериального давления;
- кожный разрез располагается по кожным складкам (здесь он наименее заметен) и имеет минимальную длину, обеспечивая при этом достаточный обзор органов шеи при операции, что обеспечивает оптимальный косметический эффект;
- подавляющее большинство операций проводится хирургами-эндокринологами без пересечения коротких мышц шеи (грудино-щитовидной и грудино-подъязычной), что уменьшает выраженность послеоперационных болей, отека кожи, ускоряет время восстановления после операции;
- во время операции не производится перевязка передних шейных вен, что снижает выраженность послеоперационного отека кожи в области операции;
- при операциях все манипуляции на щитовидной железе производятся с визуальным контролем за состоянием возвратных (нижних гортанных, "голосовых") нервов, что резко сокращает вероятность нарушения голосовой функции после операции;
- визуальный контроль состояния гортанных нервов хирург-эндокринолог производит с использованием увеличительной оптики (обычно – налобных операционных бинокулярных луп), что позволяет четче определять варианты анатомического строения и работать максимально прецизионно;
- достаточный опыт хирургов-эндокринологов позволяет сохранить во время операции функцию околощитовидных (паращитовидных) желез, что позволяет избежать падения уровня кальция крови после операции. Наиболее современной технологией сохранения околощитовидных желез является использованием фотодинамического выявления этих желез при операции;
- при операции используются рассасывающиеся шовные материалы на основе органических полимеров, которые полностью растворяются в послеоперационном периоде и позволяют свести к нулю риск отторжения нитей;
- на послеоперационную рану накладывается косметический шов, что дополнительно улучшает косметические результаты операции (в том числе может быть использован и шов рассасывающейся нитью). В большинстве случаев для закрытия шва применяется кожный клей DermaBond, позволяющий не проводить перевязок после удаления щитовидной железы, а также избавляющий пациента от необходимости снимать шов после выписки. В подавляющем большинстве случаев в центре не используется дренирование послеоперационной раны, что снижает выраженность болевых ощущений пациентов.
Одним из наиболее современных методов проведения операций на щитовидной железе являются видеоассистированные вмешательства, т.е. операции, производимые через минимальные (2-3 см длиной) разрезы кожи с использованием видеотехники. Подобные операции отличаются прекрасным косметическим эффектом и низким уровнем послеоперационной боли, однако их выполнение возможно только в ограниченном числе специализированных медицинских центров, располагающих дорогостоящим оборудованием и подготовленным персоналом.
Таким образом, выбор специализированной клиники эндокринной хирургии является, пожалуй, единственно разумным вариантом. Особенно важно обращаться к хирургам-эндокринологам, если Вам необходима повторная операция на щитовидной железе, поскольку повторные операции имеют более высокую сложность.
Осложнения операций на щитовидной железе
В специализированных центрах эндокринной хирургии частота встречаемости стойких осложнений операций на щитовидной железе не превышает 1%. В неспециализированных центрах частота осложнений чаще всего превышает 10%.
К основным осложнениям операций относятся:
- нарушение голоса, связанное с повреждением возвратных гортанных нерво;
- снижение уровня кальция крови, связанное с удалением или повреждением паращитовидных (околощитовидных) желез.
Для профилактики нарушения голоса хирург-эндокринолог часто проводит операцию с использованием бинокулярной операционной лупы, которая обеспечивает микроскопическую визуализацию всех анатомических структур в области операции. Начав оперировать около 5 лет назад с использованием бинокулярной лупы, я уже не могу работать без нее, поскольку оптическое увеличение обеспечивает настолько четкую и детальную «картинку» в зоне операции, что без него уже чувствуешь себя почти слепым.
Для профилактики снижения уровня кальция крови после удаления щитовидной железы хирург-эндокринолог должен прилагать все усилия для сохранения кровоснабжения околощитовидных желез, тщательно визуализировать эти железы при операции. В сохранении паращитовидных желез при операции помогает и специальная методика – фотодинамическая визуализация, которая обеспечивает четкую видимость паращитовидных желез.
Стоимость операций на щитовидной железе
При поиске клиники, где может быть проведена операция, цена полного курса лечения имеет немаловажное значение.
Пациенты нередко звонят в центр эндокринной хирургии, чтобы узнать, сколько стоит пребывание в центре, хирургическое вмешательство и прочее. И очень часто они бывают удивлены тому, что операция на щитовидной железе может быть проведена и бесплатно. В настоящее время специализированная клиника эндокринной хирургии Северо-Западного регионального эндокринологического центра (Санкт-Петербург) проводит вмешательства на щитовидной железе, околощитовидных железах, надпочечниках не только на платной основе, но и в рамках программы федеральных квот, т.е. бесплатно, а также в рамках программы обязательного медицинского страхования (ОМС). Расходы на лечение при этом покрываются из средств федерального бюджета. По полисам ОМС госпитализируются жители всех регионов Российской федерации.
Если же пациент хочет провести операцию платно, стоимость полного курса лечения составляет 50-55 тысяч рублей (включая пребывание в клинике, необходимые предоперационные обследования, саму операцию и наркоз, лечение после удаления щитовидной железы).
